Ginekologinės mergaičių bėdos - Puslapis 22 - Ligos

straipsnis pasirodė įdomus.

MERGAITĖS LYTINIS VYSTYMASIS IR JO VERTINIMAS

Gyd. Jūratė Monika Kiesylytė

El. paštas: jurate.kiesylyte@takas.lt

Reikšminiai žodžiai: vaikų vystymasis, vystymosi sutrikimai, vystymosi vertinimas, lytiniai požymiai, lytinis vystymasis, lytinis brendimas, moteriškas lytinis vystymasis.

Asmens lyties susidarymas, kaip ir kitų organų vystymasis, prasideda ankstyviausiose vaisiaus vystymosi fazėse. Pradžioje lyties organai yra „indiferentiški“ – t.y. tokie pat tiek būsimiems berniukams, tiek mergaitėms.

Tik vyriškos lyties vystymasis vyksta vadinamuoju „aktyviu“ keliu: po apvaisinimo besivystančiame organizme turi būti taisyklingas vyriškam organizmui būdingas chromosomų rinkinys (46,XY), vystytis visavertė sėklidė ir pastarojoje turi gamintis vyriškas hormonas testosteronas bei specifinis faktorius AMF (antimiulerinis faktorius), organizme turi būti taisyklingas audinių jautrumas išskiriamam testosteronui. Visų minėtų mechanizmų dėka susidaro taisyklingi vyriški išoriniai ir vidiniai lyties organai bei kūno proporcijos, o AMF poveikio pasėkoje moteriškų lyties organų užuomazgos sunyksta. Bet kurios iš minėtų grandžių vystymosi sutrikimo atveju, nebus taisyklingo vyriško vystymosi ir toliau organizmas vystysi „pasyviuoju‘ - moteriško organizmo vystymosi keliu – formuojasi moteriški išoriniai lyties organai, tačiau vidiniai lyties organai dažniausiai yra netaisyklingi arba yra tik jų nevisavertės užuomazgos. Dalinių defektų atveju išoriniai lyties organai bus netaisyklingi, turintys ir vyriškam ir moteriškam organizmui būdingų požymių.

Taisyklingas moteriškos lyties vystymasis nuo pat pradžios vyksta „pasyviuoju‘ keliu ir tik tuo atveju, jei nėra vyrišką lytį nulemiančių faktorių įtakos.

Gimusiai mergaitei moteriški išoriniai lyties organai dažniausiai nurodo taisyklingą moterišką vystymąsi, tačiau tokie pat išoriniai lyties organai gali būti ir įvairių vystymosi sutrikimų atveju. Esant taisyklingiems išoriniams lyties organams, kiti tyrimai (patikslinant vidinių lyties organų, hormoninius bei paveldimus faktorius) nerekomenduojami. Ištyrimas būtinas, jei išoriniai lyties organai yra išsivystę netaisyklingai ar pasireiškia jų vystymosi sutrikimai, jeigu abejojama jų taisyklingumu.

Mergaitės išoriniai lyties organai po gimimo yra paburkę, gana ryškios rausvos spalvos jų oda, dažniausiai būna įvairaus gausumo balsvų gleivingų išskyrų iš makšties. Šie pakitimai atspindi motinos lytinių hormonų poveikį ir pamažu išnyksta. Retais atvejais gali trumpalaikiai būti kraujingų išskyrų iš makšties – „naujagimių pseudomėnesinės“ – būklė dažniausiai nereikalaujanti gydymo ir praeinanti savaime. Praskleidus lytines lūpas yra aiškiai matomos šlaplės ir makšties angos. Šis lyties organų tipas išlieka be žymesnių pakitimų iki lytinio brendimo pradžios. Rekomenduojama ne rečiau nei vieną kartą per metus apžiūrėti mergaitės išorinius lyties organus, įvertinant jų taisyklingumą. Normalaus vystymosi atveju kiti tyrimai nerekomenduojami. Po gimimo taip pat neretai yra paburkusios krūtelės, tačiau neturi būti jų paraudimo. Nežymus krūtų padidėjimas gali išlikti tol, kol mergaitė yra žindoma iš krūties (ar gauna motinos pieną).

Visą vaikystės laiką (iki 8 – 9 m. amžiaus) išoriniai lyties organai žymiau nepakinta. Tai yra vadinamasis „lytinės ramybės laikotarpis“, kai dėl mažo lytinių hormonų kiekio organizme nebūna nei lytinio brendimo požymių, nei žymesnio gimdos augimo.

Vaikų amžiuje (iki 8m) dažniausiai pasitaikantys lytinio vystymosi sutrikimai:

- praskleidus lytines lūpas nematomos šlaplės ir makštis angos. Jeigu anksčiau išoriniai lyties organai buvo normalūs, tai yra lytinių lūpų suaugimas (sulipimas) – dėl išorinių lyties organų uždegimo. Jeigu lyties organų išsivystymas anksčiau nebuvo žinomas, tai gali būti lyties vystymosi sutrikimo požymis. Visais atvejais rekomenduojama ginekologo konsultacija.

Prasideda krūtų didėjimas, jautrumas, neretai pakitimai pastebimi tik vienos krūties srityje. Tai yra vieno brendimo požymio – krūtų priešlaikinio vystymosi požymis. Jeigu krūtų padidėjimas (be uždegimo požymių) išlieka ir nežindomai mergaitei arba atsiranda vėliau – reikalinga ginekologo ir endokrinologo konsultacija, o įtariant uždegimo požymius – skubi vaikų chirurgo konsultacija.

Prasideda ne tik krūtų brendimas, bet ir brendimui būdingi išorinių lyties organų pakitimai: didėja mažosios lytinės lūpos, atsiranda balsvų gleivingų išskyrų iš makšties ar prasideda mėnesinių tipo kraujingos išskyros. Dažniausiai dar prieš lytinio brendimo pasireiškimą būna žymiai pagreitėjąs augimas. Lytinis brendimas progresuoja greitai, po kelių mėnesių nuo brendimo pradžios išorinių ir vidinių lyties organų išsivystymas atitinka 11-12 m. amžiaus norą. Tai yra priešlaikinio lytinio brendimo požymiai, reikalingas endokrinologinis ir ginekologinis ištyrimas. Dažniausiai šis sutrikimas atsiranda dėl neaiškios priežasties pasmegeninės liaukos ir smegenų priedėlio priešlaikinio aktyvumo, retais atvejais – dėl įvairių ligų, sutrikdančių šios smegenų dalies darbą (hipoksijos, traumos, auglių, eant hidrocefalijai, mikrocefalijai, psichinio vystymosi sutrikimams ir tt.), labai retais atvejais nustatomas lytinius hormonus produkuojantis auglys (dažniausiai – kiaušidėje). Svarbiausia - priežastinis gydymas, tačiau neretai jis yra neįmanomas. Esant neaiškioms priežastims priešlaikinio lytinio brendimo gydymas skiriamas labai mažoms mergaitėms (iki 5-6 m), nes negydant ši liga sąlygoja ne tik priešlaikinį lytinį brendimą, bet ir greitą augimo pabaigą, taigi mergaitė bus labai žemo ūgio. Skiriama gondotropinus išlaisvinančio hormono analogų (GnRH analogų) - triptorelino (Decapeptyl, Dipheriline) preparatų injekcijos į raumanis kas 28 dienas. Gydoma iki fiziologinio lytinio brendimo mažiaus (10-11m.). Vyresnėms mergaitėms (daugiau nei 6m.) dažniausiai gydymas neskiriamas. Joms neretai yra išaiškinamas šeimyninis polinkis ankstyvesniam brendimui. Šioms mergaitėms stebimas lytinis vystymasis ir mėnesinių ciklo formavimasis. Joms mėnesinės atsiranda santykinai anksti, jaunesniame nei 10 metų amžiuje, bet tolesnė lytinė raida yra normali.

Pasireiškia pakitimai, nebūdingi moteriškai lyčiai: didėja varputė, atsiranda vyriško tipo lytinis ir bendras plaukuotumas, vyriškos kūno proporcijų ir raumenų vystymasis. Dažniausiai yra žymiai pagreitėjąs augimas ligos pradžioje, o vėliau – greita augimo proceso pabaiga, sąlygojanti žemą ūgį. Tai yra priešlaikinis lyčiai nebūdingas brendimas. Reikalingos endokrinologo, ginekologo, genetiko konsultacijos, ištyrimas įtariant lytinio vystymosi sutrikimą ar endokrininių liaukų (dažniausiai – antinksčių) ligą arba lytinius hormonus produkuojantį auglį. Gydymas skiriamas įvertinus ligos priežastį, o vėliau – jei reikia, atliekamos išorinių lyties organų plastikos korekcinės operacijos.

Jeigu yra tik paryškėjęs plaukuotumas įvairiose kūno vietose, ryškoki gyvaplaukiai esant normaliai lytiniam vystymuisi, tai gali būti šeimyninio (giminės, paveldimo tipo, priklausantis nuo tautybės, rasės ir tt.) plaukuotumas, tačiau gali būti ir pirmasis sutrikusio lytinio vystymosi požymis. Rekomenduojama endokrinologo konsultacija.

Normalaus lytinis brendimo amžius apima 8 – 18 m. tarpsnį. Ankstyviausias brendimo požymis yra augimo tempo pagreitėjimas, vadinamasis pubertetinis augimo šuolis. Pažymėtina, kad kartu tolygiai turi didėti ir kūno masė (svoris). Po 1 – 2 metų nuo fizinio vystymosi suaktyvėjimo prasideda žymus lyties požymių kitimas: pradeda didėti krūtys, vystosi lytinis plaukuotumas, keičiasi išorinių lyties organų struktūra, sparčiai auga gimda. Mergaitėms dažniausiai brendimas prasideda krūtų (kartais tik vienos krūties, o kitos – vėliau) augimu. Rečiau pirmiausiai pasireiškia lytinio plaukuotumo vystymasis, o krūtų augimas prasideda po 0,5 – 1 metų. Taisyklingo moteriško brendimo metu būtinas krūtų vystymasis, arba beveik vienalaikis plaukuotumo ir krūtų vystymasis.

Krūtų augimas normaliai prasideda 8 – 13 m. mergaitėms ir jų vystymasis vyksta ilgai, o visaverčio krūtų audinio susidarymas baigiasi nėštumo metu.

Po 2 – 3 metų nuo krūtų vystymosi pradžios turi prasidėti pirmosios mėnesinės (menstruacijos). Jeigu nežinomas laikas, kada prasidėjo krūtų vystymasis, tai nurodoma, kad mėnesinės turėtų atsirasti 10 – 15 m. amžiaus mergaitėms (Europos kraštų baltosios rasės mergaitėms). Normalaus lytinio brendimo progresą: krūtų augimą, mažųjų lytinių lūpų vystymąsi, spartų gimdos didėjimą sąlygoja suaktyvėjusi moteriški lytinių hormonų gamyba ir išskyrimas kiaušidėje. Tam, kad šis procesas vyktų savalaikiai ir normaliai, turi būti visavertė pasmegeninės liaukos ir smegenų priedėlio veikla, taisyklingas kiaušidžių bei gimdos vystymasis. Lytinio brendimo amžius ir yra tas laikas, kada išryškėja įgimtų lytinių chromosomų ligų, pasmegeninės liaukos ir smegenų priedėlio bei kiaušidžių funkcijos nepakankamumo ir gimdos vystymosi sutrikimų požymiai. Sutrikimo atveju, mažas moteriškų lytinių hormonų kiekis sąlygoja ne tik lytinio, bet ir fizinio bei kaulinio vystymosi sutrikimus, kaulų masės bei jų audinio nepilnavertiškumą (jaunatvinę osteopeniją ir osteoporozę).

Literatūros duomenų analize ir autorių patirtimi paremta nuomonė, kad kai kurioms mergaitėms lytinio vystymosi sutrikimo tikimybė yra didesnė, tai įvardinta „Rizikos grupe:

Mergaitės:

kurių tėvams ar šeimos nariams buvo lytinės raidos sutrikimų;
kurių motinoms buvo sunkios eigos ginekologinių, ginekologinių–endokrininių ligų (policistiškų kiaušidžių liga ar sindromas, pasikartojantys ir gydymui rezistentiški mėnesinių ciklo sutrikimai);
kurių motinoms buvo savaiminiai persileidimai ir(ar) priešlaikiniai gimdymai;
kurias intrauteriniu ir naujagimystės laikotarpiu veikė nepalankūs veiksniai (motinos ekstragenitalinė ir nėštumo ar gimdymo patologija, naujagimystės laikotarpio sunki patologija ir būklės);
su fizinės ir psichinės raidos sutrikimais;
su organiniais galvos smegenų raidos sutrikimais ir ligomis (hidrocefalija, mikrocefalija, navikais ir kt.);
sergančios įvairiomis endokrininėmis ligomis (antinksčių, skydliaukės, pasmegeninės liaukos ir smegenų priedėlio ligomis, cukriniu diabetu ir kt.);
dažnai sergančios įvairiomis ligomis, vartojančios ar vartojusios daug vaistų;
kurioms yra lėtinė intoksikacija (tonzilogeninės, tuberkuliozinės kilmės), toksinių medžiagų ir(ar) narkotikų vartojimo komplikacijų ir kt.;
kurių tėvai narkomanai ir alkoholikai;
kurioms buvo pūlingų pilvo ertmės, ypač mažojo dubens, uždegimų;
Itin svarbūs faktoriai, užtikrinantys normalų lytinį brendimą yra taisyklinga mityba ir normalus darbo bei poilsio režimas. Po įvairių dietų pavadinimais propaguojamos rekomendacijos lieknėti dažnai paaugles paskatina riboti normalią mitybą, siekti svorio kritimo. Deja, dažniausiai tai vykdo normaliai besivystančios, neturinčios viršsvorio mergaitės siekdamos madingų kūno proporcijų „standartų“. Dėl žymaus maisto kiekio ir kaloringumo ribojimo, fizinio krūvio didinimo, kūno masės sumažėjimo gali pasireikšti žymus lytinis vystymosi sutrikimas, prilygstantis įvairioms įgimtoms ir/ar įgytoms ligoms. Tai lyg nauja, „šio laikmečio rizikos grupė“ Lietuvoje.

Lytinio brendimo amžiaus mergaičių sekimas.

Kasmet rekomenduojama vertinti mergaitės fizinį ir lytinį vystymąsi: svorio ir ūgio kitimas vertinamas pagal SAM metodines rekomendacijas (J. Tutkuvienė. Vaikų augimo ir brendimo vertinimas. 1995); rodiklių normatyvas atitinka intervalą tarp 25-osios ir 75-osios procentilių. Fizinio vystymosi sutrikimas, pasireiškiantis žymiu augimo tempų sulėtėjimu ar pagreitėjimu yra nurodomas kaip lytinio vystymosi sutrikimų rizikos faktorius. Sparčiausias augimo tempas yra lytinio brendimo pradžioje, o po mėnesinių atsiradimo augimo tempas žymiai lėtėja. Svorio prieaugio tempas yra tolygus ūgio duomenims. Antrinių lytinių požymių (krūtų augimo ir plaukuotumo) vystymasis vertinamas pagal Tanner 1 – 5 balų sistema: 1 balas atitinka būklę, kai požymio vystymosi nėra, o 5 balais vertinamas subrendusiai moteriai būdingas krūtų ir plaukuotumo tipas. Antrinių lytinių požymių vystymasis atspindi normalų moteriškų lytinių hormonų kiekį organizme. Išorinių lyties organų pakitimai yra labai svarbus taisyklingo moteriško vystymosi rodiklis. Neretai šio amžiaus mergaitės jau gėdijasi apžiūros, apie pakitimus diskutuoja tik su bendraamžėmis. Aiškintis vystymosi taisyklingumą, rekomenduoti mergaitės išorinių lytinių organų apžiūrą yra tėvų ir mergaitės raidą sekančių medikų pareiga. Normalaus brendimo metu didėja lytinės lūpos, itin ryškus yra mažųjų lytinių lūpų vystymasis, atsiranda gausių balsvai gelsvų gleivingų išskyrų iš makšties, nėra žymesnio varputės didėjimo. Esant normaliems išoriniams lyties organams kiti tyrimai mergaitėms neatliekami. Išimtis yra „Rizikos grupės“ mergaitės, kurioms rekomenduojama vertinti kasmet ir gimdos vystymąsi, atliekant ultragarsinį vidinių lyties organų tyrimą.

Normalaus lytinio brendimo kriterijai:

krūtų augimo pradžia 8 – 13 m. amžius mergaitei;
pirmųjų mėnesinių atsiradimas po 2 – 3m. nuo krūtų augimo pradžios;
pirmųjų mėnesinių atsiradimas 10 – 15 m. amžiaus mergaitei;
taisyklingas išorinių lyties organų vystymasis;
normalus gimdos augimas.

Prasidėjusios pirmosios mėnesinės patvirtina moteriško lytinio vystymosi taisyklingumą, tačiau lytinis brendimas tuo metu dar yra nepasibaigęs, o priešingai – vyksta labai intensyviai. Mėnesinių ciklai pirmus 1 - 2 metus gali būti nereguliarūs, tačiau kraujavimo epizodų trukmė ir pobūdis turi būti normalūs. Mėnesinių ciklas – t.y. dienų skaičius nuo vienų mėnesinių pradžios iki kitų mėnesinių gali svyruoti nuo 21-os iki 35-ių dienų, kartais ciklai būna kas 1 – 2 mėnesius. Normalus mėnesinių kraujavimas tęsiasi 1 – 7 dienas. Būtina mėnesių kraujavimo dienas registruoti, rašyti vadinamą mėnesinių kalendorių bet kuria forma: pažymint kraujavimo dienas kalendoriuje, užsirašant kraujavo datas tam skirtoje knygutėje ar kitaip. Vertinant mėnesinių ciklo taisyklingumą šis kalendorius yra būtinas. Po 1 – 2 metų nuo mėnesinių pradžios mėnesinių ciklas merginai jau turėtų būti pastovus, tačiau jauname mažiuje galimi ciklo svyravimai kelių dienų ribose. Lytinis brendimas baigiasi po 3-jų metų nuo mėnesinių pradžios, dažniausiai tai atitinka 17 – 18 –os metų amžių.

Lytinio brendimo amžius yra tas laikas, kai mergaitei yra būtinos lytinio švietimo (auklėjimo) žinios apie jos organizme vykstančius pakitimus, normalaus lytinio vystymosi svarbą, normalų mėnesinių ciklą, ne mažiau reikalingos ir žinios apie ankstyvo lytinio gyvenimo pradžios pavojus, nėštumą ir lytiniai plintančias infekcijas, šeimos planavimą bei kontracepciją.

Lytinio brendimo amžiuje dažniausiai pasitaikantys lytinio vystymosi sutrikimai:

- vėluojančiam lytiniam brendimui būdingi požymiai: neprasideda krūtų augimas 13-os metų amžiuje, vystymasis neprogresuoja, po 3 metų nuo krūtų augimo pradžios neprasideda mėnesinės arba neprasideda mėnesinės 15-os metų amžiaus mergaitei;

- po 2-jų metų nuo mėnesinių pradžios išlieka nereguliarus mėnesinių ciklas;

- pasireiškia mėnesinių ciklo sutrikimai, nors anksčiau jau buvo reguliarios mėnesinės;

- vystosi žymus hirsutizmas (plaukuotumo ryškėjimas moteriškam plaukuotumui nebūdingose vietose)

- yra patologiniai kraujavimai: labai negausios, tik „tepimo“ tipo mėnesinės arba gausūs ir ilgesni nei 7 dienų trukmės kraujavimai;

- pasireiškia vyriškam tipui būdingas plaukuotumas ir skeleto bei raumenų vystymasis, gali būti žymus varputės didėjimas, nėra moteriško lytinio brendimo pagrindinio požymio – krūtų augimo.

Visais sutrikimo atvejais rekomenduojama gydytojo konsultacija, pageidautina – ginekologo ir endokrinologo konsultacija.

Norisi pabrėžti, kad 17 – 18-os metų amžiuje (arba po 3m. po mėnesinių atsiradimo) yra normalaus lytinio brendimo procesų pabaiga. Taigi, visi lytinio vystymosi sutrikimai turėtų būti išaiškinami ir gydomi būtent jaunoms mergaitėms – fiziologinio lytinio brendimo metu. Tradicinė nemažos mergaičių, motinų ir šeimos narių, o neretai ir medikų nuomonė, kad verta geriau palaukti iki 18-os metų ir tik tada kreiptis dėl lytinio vystymosi sutrikimo yra niekuo nepagrįsta ir žalinga, nes vėlyvo kreipimosi atveju fiziologinio aktyviausio brendimo laikas jau bus pasibaigęs.

Didesnis dėmesys mergaitės lytinio vystymosi vertinimui gali pagerinti savalaikę lytinio vystymosi sutrikimų diagnostiką ir gydymo rezultatus.

Literatūra:

1. Ž. Bumbulienė. Lytinė raida. Vaikų ir paauglių ginekologija. Ž Bumbulienė, R. Jakubčionytė, J.M. Kiesylytė, V. Vasjanova, 2004, p.41-55

2. Ž. Bumbulienė. Lytinis mergaičių brendimas. Lietuvos akušerija ir ginekologija. 1999, T II, Nr.3, 236-240

3. J. Kiesylytė . Kai kurie mergaičių lytinio vystymosi aspektai. “Gydymo menas” Nr.02 (54), vasaris,2000, 41-42

4. J. Kiesylytė .Mergaičių lytinės raidos vertinimas. Vaikų ir paauglių ginekologija. Ž Bumbulienė, R. Jakučionytė, J.M. Kiesylytė, V. Vasjanova, 2004, p.56-66

5. Rebar R.W. Puberty . Novak’s Gynecology, Ed. J.S.Berek 12th ed . Baltimore, 1996, p.771-807.

6. Sizonenko P.C. Development of the ovary and growth and pubertal development. Clinical approach to paediatric and adolescent gynaecology . Ed. V.D.Dramusic, S.S.Ratman, Singapore, 1998, p.11-32.

7. Tanner J.M. Growth at adolescence. 2nd ed. Oxford, 1962, 80p.

8. J. Tutkuvienė. Vaikų augimo ir brendimo vertinimas. SAM metodiniai nurodymai, Vilnius,1995.

9. J. Tutkuvienė. Mergaitei ir jos mamai. 2001, p. 8-319

Atsakyti į cituojamus pranešimus

Dalintis